医院党员承诺书

　　在不断进步的时代，越来越多地方需要用到承诺书，承诺书在写作上具有一定的格式要求。你所见过的承诺书是什么样的呢？以下是小编为大家整理的医院党员承诺书，欢迎阅读与收藏。

医院党员承诺书1

　　包头市第四医院为树立行业新风，建立良好的医患关系，把实现好、维护好、发展好广大人民群众的健康作为医院工作的出发点和落脚点，坚持“立党为公、执政为民”的宗旨，推进“创先争优”活动深入开展，使医院真正做到权为民所用、情为民所系、利为民所谋。现公开党员承诺，望社会各界予以监督。

　　一、坚定信仰，始终保持对党的忠诚，不散布违背党的政治纪律言论，不发生损害公共利益及医院形象的行为。

　　二、坚持以病人为中心，以质量为基础，以满意为标准，坚持救死扶伤、全心全意为人民健康服务的方针。

　　三、严格执行医疗服务和药品价格政策，因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，不多收、乱收和私自收取费用。

　　四、端正医德医风，恪守医德，做到廉洁自律，遵纪守法，不收受、不索要患者及其亲友财物，不以医谋私，加强与病人的'联系沟通，建立诚信关系。

　　五、爱岗敬业、求真务实、廉洁行医，不收受药品医用设备、医用耗材等生产经营企业或经销人员给予的财物、回扣及其他不正当利益。

　　六、严格执行各项卫生法规、各项医疗规章制度和各项技术操作常规，遵守医学伦理道德，保证医疗质量和安全。

　　七、严格执行“首诊全面负责制”和“三级医师负责制”，无冷、硬、生、顶、推、拖现象，做到热情服务、科学施治，为患者提供优质、安全、有效、方便的医疗服务。

　　八、严格执行医疗信息公示制度，自觉维护患者合法权益。执行各项检查、药品价格、医疗服务等公示制度，接受群众监督。

　　九、医务人员及工作人员着装整洁，挂牌上岗，亮出党员身份，文明行医，礼貌服务。

　　十、顾全大局、团结协作，认真践行服务承诺，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

　　十一、严谨求实，积极进取，医德高尚，努力学习新知识、新技术，不断提高专业技术水平，创造新的业绩。

　　十二、积极参加党员先锋岗和创先争优活动，真正做到“五个带头”、 “五个模范”，充分发挥基层党组织的战斗堡垒作用和共产党员的先锋模范作用，以更加良好的精神风貌投入到医院的各项工作，更好地为广大患者服务！

　　签名：

　　日期：年月日

医院党员承诺书2

　　一、坚持以病人为中心，以质量为核心，坚持全心全意为人民健康服务的方针；

　　二、加强医德医风建设，医务人员恪守医德，做到廉洁自律，遵纪守法，不吃请、不受礼，不收受病人“红包”，不以医谋私，加强与病人的联系沟通，建立诚信关系，实现卫生服务的正常传递。

　　三、爱岗敬业、求真务实、廉洁行医。

　　四、建立和实施以责任制为核心的.现代医疗质量管理制度，严格执行各项卫生法规、各项医疗规章制度和各项技术操作常规，加强医疗质量和安全管理，确保医疗安全。

　　五、严格执行“首诊全面负责制”和“三级医师负责制”，无冷、硬、生、顶、推、拖现象，做到热情服务、礼貌接诊、细心问诊、科学施治，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　六、严格执行医疗信息公示制度，保障患者知情权。执行各项检查、药品价格、医疗服务等公示制度，接受群众监督。

　　七、医务人员及工作人员着装整洁，挂牌上岗，文明行医，礼貌服务。

医院党员承诺书3

　　为了促进医院健康和谐有序发展，更有效地激发全体党员的先进性意识，充分发挥好先锋模范作用，本人作如下承诺：

　　一、以党员的标准严格要求自己，牢记党的宗旨，不辱国策使命;

　　二、贯彻执行党的路线、方针、政策，坚定共产主义信念;坚持以病人为中心，以质量为核心，坚持全心全意为人民健康服务的方针，坚持“医德高尚、医术精湛、设备先进、服务优质、管理严谨、信誉至上”的办院宗旨;

　　三、加强政治理论学习，不断提高自身素质和实际工作能力;加强医德医风建设，恪守医德，做到廉洁自律，遵纪守法，不吃请、不受礼，不收受病人“红包”，不以医谋私;加强与病人的'联系沟通，建立诚信关系，实现卫生服务的正常传递，实现和维护好患者的根本利益;

　　四、密切联系群众，多深入临床一线帮助排忧解难，实实在在地为群众办好事、做实事;

　　五、转变工作作风，脚踏实地、扎扎实实地做好各项工作;

　　六、开拓创新，本职工作创造新经验、呈现新特色;

　　七、开展调查研究，解决好本职工作中存在的突出问题;

　　八、积极参与医院精神文明建设;不参与赌博和封建迷信活动，敢于同一切违法违纪和不良倾向作斗争;

　　九、开展批评和自我批评，加强党内团结;履行党员义务，积极参与党组织开展的各项活动，为医院的发展作贡献。

医院党员承诺书4

　　为了扎实开展好创先争优活动，按照市委及市卫生局党委统一部署，做好每一个阶段工作，促进医院健康和谐有序发展，更好地发挥党员先锋模范作用，努力完成上级党委和政府下达的各项工作，特向党支部作如下承诺：

　　一、认真学习实践科学发展观，牢记党的宗旨，自觉坚定理想信念，以党员的.标准严格要求自己；

　　二、贯彻执行党的路线、方针、政策，坚定共产主义信念；坚持以病人为中心，以质量为核心，爱岗敬业、开拓创新、无私奉献，在本职岗位上做出显著成绩，医院创先争优党员公开承诺书。

　　三、结合“创先争优”和“以病人为中心，发挥中医药特色优势为主题的中医院管理年活动”坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，积极开展“创建平安医院”等活动，帮助人民群众解难题、办实事，切实维护群众正当利益；多深入临床一线帮助患者排忧解难，做到随叫随到，加强与病人的联系沟通，建立诚信关系，维护好患者的根本利益。

　　四、自觉遵守党的纪律和廉洁自律各项规定，模范遵守国家法律法规；认真落实市委和市卫生局党委《惩治和预防腐敗体系实施方案》和《党风廉政建设责任制》，加强医德医风建设，恪守医德，做到不吃请、不受礼，不收受病人“红包”，不收受商业贿赂，不以医谋私，党员承诺书《医院创先争优党员公开承诺书》。

　　五、牢固树立社会主义荣辱观，模范遵守社会公德、职业道德、和家庭美德；积极参与医院精神文明建设，不参与赌博和封建迷信活动，敢于同一切违法违纪和不良倾向作斗争。

　　六、抓好医疗安全目标管理，做到热情服务、礼貌接诊、细心问诊、科学施治，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　七、开展批评和自我批评，加强党内团结；履行党员义务，积极参与党组织开展的各项活动，为医院的发展作贡献。

医院党员承诺书5

　　为了扎实开展好创先争优活动，按照市委及市卫生局党委统一部署，做好每一个阶段工作，促进医院健康和谐有序发展，更好地发挥党员先锋模范作用，努力完成上级党委和政府下达的各项工作，特向党支部作如下承诺：

　　一、认真学习实践科学发展观，牢记党的宗旨，自觉坚定理想信念，以党员的标准严格要求自己；

　　二、贯彻执行党的路线、方针、政策，坚定共产主义信念；坚持以病人为中心，以质量为核心，爱岗敬业、开拓创新、无私奉献，在本职岗位上做出显着成绩。

　　三、结合“创先争优”和“以病人为中心，发挥中医药特色优势为主题的中医院管理年活动”坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，积极开展“创建平安医院”等活动，帮助人民群众解难题、办实事，切实维护群众正当利益；多深入临床一线帮助患者排忧解难，做到随叫随到，加强与病人的'联系沟通，建立诚信关系，维护好患者的根本利益。

　　四、自觉遵守党的纪律和廉洁自律各项规定，模范遵守国家法律法规；认真落实市委和市卫生局党委《惩治和预防体系实施方案》和《党风廉政建设责任制》，加强医德医风建设，恪守医德，做到不吃请、不受礼，不收受病人“红包”，不收受商业贿赂，不以医谋私。

　　五、牢固树立社会主义荣辱观，模范遵守社会公德、职业道德、和家庭美德；积极参与医院精神文明建设，不参与赌博和封建迷信活动，敢于同一切违法违纪和不良倾向作斗争。

　　六、抓好医疗安全目标管理，做到热情服务、礼貌接诊、细心问诊、科学施治，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　七、开展批评和自我批评，加强党内团结；履行党员义务，积极参与党组织开展的各项活动，为医院的发展作贡献。

医院党员承诺书6

　　在学院领导的培养与关心下，我们光荣的成为一名共产党员，在校期间我们一直严格要求自己，时刻谨记入党誓词，践行党员责任，努力在实践中完善自己、发展自己，充分发挥党员的先锋模范作用。而此刻我们即将奔赴各个实习岗位，作为一名实习生党员我们肩负着重要责任，代表着护理学院的形象。在创先争优活动中，我们08级党小组全体党员在此郑重承诺：

　　1、加强政治理论学习，提高思想觉悟

　　认真学习党的理论知识和方针政策，学习科学、文化知识，认真完成实习党小组下发的每项学习任务，努力提高个人思想素养和政治理论水平。

　　2、提高专业知识技能，注重临床实践

　　明确目标、勤奋刻苦，努力提高学习成绩。在实习期间学会多看、多听、多学、多干，积极在实践中强化理论知识，并及时总结临床经验，配合带教老师的实习进度，及时完成分配的任务，并在此基础上开拓创新。

　　3、爱岗敬业，创先争做带头人

　　始终以一名专业实习生活中不怕苦不怕累，勤俭节约，团结互助，弘扬艰苦朴素的工作作风的'标准严格要求自己，端正态度，真诚对待每一位病患，用自己专业技能帮助其解决苦痛;注重理论联系实际，刻苦钻研业务，带头争创佳绩;在工作生涯里，切实地将服务他人、奉献社会作为自己的行动指南，为学院争光。

　　4、遵纪守法，坚定大局观念

　　模范遵守国家法律法规实习医院的各项规章制度;坚持顾大局、识大体，积极配合党组织的领导，在实习点的分配问题上不计较个人得失，坚决服从组织分配。

　　5、弘扬正气，强化服务意识

　　在实习生活中，真诚待人、乐于助人、勇承重任;认真倾听同学呼声，积极寻求办法解决实习中遇到的困难，自觉接受群众监督;共享就业信息，在处理好自我就业问题的基础上，尽己所能帮助其他同学顺利就业。

医院党员承诺书7

　　医院党委138名共产党员郑重承诺，要以实际行动开展保持共产党先进性教育，并向全院561名干部职工发出“‘把信念装在心上’、‘把微笑挂在脸庞’、‘把奉献撒向社会’、‘把创新用在手中’、‘把模范带给身边’”倡议。

　　“把信念装在心上”。就是要加强自身的教育、管理、监督，严格组织纪律，弘扬以德为本的人道主义精神，勤奋工作，无私奉献，自觉抵制医疗行业的不正之风，拒收“红包”、“回扣”、“提成”，用我们的行动捍卫医者的尊严。

　　“把微笑挂在脸庞”。就是要提高党员素质，建立诚信的新型医患关系，加强与病人的沟通，保持“工作着就快乐着”的心情，态度和蔼，热情服务，一视同仁，自觉做到不推诿、刁难病人，以我们的温暖关怀增添患者的生活信心和生命希望。

　　“把奉献撒向社会”。就是要尽职尽责做好本职工作，以自己的工作为荣，珍惜岗位，不以施恩者自居，时刻牢记白衣天使的职责，救死扶伤，做好患者身体健康的维护者和保障者，充分尊重患者的选择权、知情权和监督权。

　　“把创新用在手中”。就是要不断更新思维模式，树立不断超越自我意识，刻苦钻研医疗业务，学习掌握最新医疗技术，结合自身工作实际，不断创新开展工作，以精湛的医术，优质的服务，赢得患者的信任。

　　“把模范带给身边”。就是要把保持共产党员先进性教育活动和实际工作紧密结合起来，以高尚的道德情操，严谨的科学态度，辛勤工作，无私奉献，赢得患者的爱戴和尊敬，用自己的.身体力行成为广大医务工作者学习的表率。

　　我于_____年___月____日以承租床位的形式，入住“xx之家”，承租期间，我郑重承诺如下:

　　1、遵守国家及当地政府的法律法规，不打架斗殴。

　　2、遵从社会道德准则，搞好邻里、同室关系，不骚扰居民。

　　3、入住期间不改变使用性质、房屋结构，不损坏房内的设施及用品。

　　4、入住期间不擅自调换床位或使用其他床位上配置的床上用品。

　　5、不饲养宠物、不容留异性留宿、不携带违禁物品、不从事非法活动、不转租他人使用。

　　6、退租时，同时退还租赁方提供的租赁用品。

　　7、如因租赁方所租赁的房屋到期，可以在就近区域内调换。

　　8、正确节约使用水、电、气，不浪费能源；因使用不当造成的任何责任和损失与租赁方无关，均由我个人承担。

　　9、如有违反以上承诺的事宜，则前期入住时交纳的押金，租赁方可不予退还

　　10、因不可抗力造成的租赁终止不属于双方责任。

　　提前5日按时预交下一期租金；如有拖欠，则拖欠期间按20元/天的标准向甲方交纳日租赁费。超过5日，我方可予以清退，且遗留、存放在出租房内的所有物品，可视为抛弃物，租赁方有权任意处置。

　　备注：承诺人个人身份有效证明复印件收为本《住户承诺书》附件

　　承诺 人： 联系电话:

　　时 间：_______年_____月_____日 签订地点：成都

医院党员承诺书8

让坚定的信念武装心灵：

　　组织支部党员认真学习党章，特别是xx在第xx届中央政治局第20次集体学习会议上的讲话精神，使每一名党员时刻和党中央的要求保持一致，弘扬人道主义精神，抵制不正之风，用行动捍卫医卫者的尊严。用美丽的微笑提升服务。

　　提高党员素质，建立诚信的新型医患关系，加强与病人的沟通，保持以工作为快乐的心念，热情的服务病人，以我们的温暖关怀增添患者的生活信心和生命希望。把无私的奉献给予社会。

　　尽职尽责做好本职工作，以医务工作为荣，牢记白衣天使的使命，救死扶伤，做好患者健康的'保卫者，充分尊重患者的选择权、选择者和监督权。以精湛的技术服务患者。

　　不断更新思维方式，刻苦专研业务，学习掌握新理论、新技术。结合自身实际，积极开展工作，以精湛的技术，优质的服务，赢得患者的信任。树立榜样的力量激励职工。

　　把保持党员先进性活动与实际工作密切结合，以高尚的道德情操，严谨的科学态度，辛勤工作，无私奉献。内科党支部公开承诺书

　　1、组织全体党员认真学习党的章程和党的相关知识，坚决执行党组织的各项指示、决议，做到“五带头”。

　　2、要求每位党员认真学习专业知识和技术技能，以更好的服务于病人，坚持“一切以病人为中心”，我们提出了以下几项惠民措施：

　　（1）为住院病人免费提供小夜灯，有利于病人休息，为病人提供方便；

　　（2）冬天为病人免费提供热水袋套，防止病人烫伤；

　　（3）为使住院患儿能更好的配合治疗，输液前为每位患儿提供卡通粘贴纸。

　　3、积极参加社区活动，为社区群众排忧解难，下半年安排1~2名党员主动去社区讲解心血管疾病的保健知识

　　4、在内一科创建党员责任区；在内三科创建党员示范岗。

　　签名：

　　日期：年月日

医院党员承诺书9

　　xxxx医院党员郑重承诺,要以实际行动开展创先争优活动,并向全院全体干部职工发出“把信念装在心上”、“把微笑挂在脸庞”、“把奉献撒向社会”、“把创新用在手中”、“把模范带给身边”倡议。

　　一、“把信念装在心上”。就是要加强自身的教育、管理、监督,严格组织纪律,弘扬以德为本的人道主义精神,勤奋工作,无私奉献,自觉抵制医疗行业的不正之风,拒收“红包”、“回扣”、“提成”,用我们的行动扞卫医者的尊严。

　　二、“把微笑挂在脸庞”。就是要提高党员素质,建立诚信的新型医患关系,加强与病人的沟通,保持“工作着就快乐着”的心情,态度和蔼,热情服务,一视同仁,自觉做到不推诿、刁难病人,以我们的温暖关怀增添患者的生活信心和生命希望

　　三、“把奉献撒向社会”。就是要尽职尽责做好本职工作,以自己的工作为荣,珍惜岗位,不以施恩者自居,时刻牢记白衣天使的职责,救死扶伤,做好患者身体健康的维护者和保障者,充分尊重患者的选择权、知情权和监督权。

　　四、“把创新用在手中”。就是要不断更新思维模式,树立不断超越自我意识,刻苦钻研医疗业务,学习掌握最新医疗技术,结合自身工作实际,不断创新开展工作,以精湛的医术,优质的服务,赢得患者的'信任。

　　五、“把模范带给身边”。就是要把学习实践科学发展观活动和实际工作紧密结合起来,以高尚的道德情操,严谨的科学态度,辛勤工作,无私奉献,赢得患者的爱戴和尊敬,用自己的身体力行成为广大医务工作者学习的表率。

医院党员承诺书10

　　医院党委138名共产党员郑重承诺，要以实际行动开展保持共产党先进性教育，并向全院561名干部职工发出“‘把信念装在心上’、‘把微笑挂在脸庞’、‘把奉献撒向社会’、‘把创新用在手中’、‘把模范带给身边’”倡议，优秀——医院卫生党员承诺书。

　　“把信念装在心上”。就是要加强自身的教育、管理、监督，严格组织纪律，弘扬以德为本的人道主义精神，勤奋工作，无私奉献，自觉抵制医疗行业的不正之风，拒收“红包”、“回扣”、“提成”，用我们的行动捍卫医者的尊严。

　　“把微笑挂在脸庞”。就是要提高党员素质，建立诚信的新型医患关系，加强与病人的沟通，保持“工作着就快乐着”的.心情，态度和蔼，热情服务，一视同仁，自觉做到不推诿、刁难病人，以我们的温暖关怀增添患者的生活信心和生命希望，作风建设《优秀——医院卫生党员承诺书》。

　　“把奉献撒向社会”。就是要尽职尽责做好本职工作，以自己的工作为荣，珍惜岗位，不以施恩者自居，时刻牢记白衣天使的职责，救死扶伤，做好患者身体健康的维护者和保障者

　　充分尊重患者的选择权、知情权和监督权。

　　“把创新用在手中”。就是要不断更新思维模式，树立不断超越自我意识，刻苦钻研医疗业务，学习掌握最新医疗技术，结合自身工作实际，不断创新开展工作，以精湛的医术，优质的服务，赢得患者的信任。

　　“把模范带给身边”。就是要把保持共产党员先进性教育活动和实际工作紧密结合起来，以高尚的道德情操，严谨的科学态度，辛勤工作，无私奉献，赢得患者的爱戴和尊敬，用自己的身体力行成为广大医务工作者学习的表率。

医院党员承诺书11

　　以人为本、以病人为中心，是我们的服务宗旨;救死扶伤、实行革命的人道主义是我们恪守的职业道德，医院党员公开承诺书。为此我们全体xx人郑重向社会承诺：

　　一、强化服务意识，共守崇高医德，改善医患关系。以全心全意为患者服务为我们的.神圣职责，始终把人民群众和患者的利益放在第一位。千方百计为患者打造温馨人文的就医环境，提供优质高效的医疗服务。加强对服务态度与医疗质量的监管力度，加强群众就医难问题的解决力度，加强就医环境与就医流程改善与调整的力度，加强领导周末查房、解决临床实际问题的力度。

　　二、传承传统美德，规范从医行为，倡导廉洁行医。通过全院职工大会、院周会、电视、报刊等多种渠道，采取多种形式开展医德医风教育。严禁医务人员收受、索要病人“红包”或其他馈赠;严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益，作风建设《医院党员公开承诺书》。对凡有违犯者给予严惩，对于有关举报案件，坚决做到一查到底，件件有落实。

　　三、完善监督机制，降低医疗成本，维护患者利益。坚持质量安全管理的动态 持续改进，坚持狠抓制度的落实。严格医药费用管理，杜绝不合理收费，降低医疗费用。执行药品收支两条线，执行卫生行政部门规定的费用控制制度，建立费用信息监督反馈机制，随时调控，通过严格合理检查、合理用药，严格限制大处方，引导临床合理检查治疗等手段，努力降低药品收入所占比例。

　　四、维护医学圣洁，加强“三个文明”建设，以良好的社会形象取信于民。明确加强党风廉政和行风建设是一项长期任务，要狠抓落实。脚踏实地、努力工作，为实现以比较低廉的价格为群众提供比较优质的服务，推动威海医疗卫生事业的发展，以造福人民为目标，努力创建人民满意医院。

医院党员承诺书12

　　xxxx病院党员谨慎承诺,要以现履举动展开创先争优活动,并向全院全部干部职工发出“把决议信念装在心上”、“把微笑挂在面貌”、“把奉献撒向社会”、“把立异用在手中”、“把榜样带给身边”倡导。

　　1、“把决议信念装在心上”。便是要加强本身的教诲、办理、监督,严厉构造规律,弘扬以德为本的人道主义精神,勤奋工作,忘我奉献,自发禁止医疗行业的不正之风,拒收“红包”、“背工”、“提成”,用我们的举动保卫医者的庄严。

　　2、“把微笑挂在面貌”。便是要进步党员本质,建立诚信的新型医患干系,加强与病人的雷同,保存“工作着就高兴着”的心情,立场温和,热忱办事,混为一谈,自发做到不推诿、刁难病人,以我们的暖和关怀增加患者的糊口生涯决议信念和生命盼望

　　3、“把奉献撒向社会”。便是要尽职尽责做好本职工作,以本身的工作为荣,爱惜岗亭,不以施恩者自居,时候紧记白衣天神的职责,治病救人,做好患者身体健康的保护者和保险者,富裕恭敬患者的选择权、知情权和监督权。

　　4、“把立异用在手中”。便是要连续更新脑筋模式,建立连续超越自我意识,吃苦钻研医疗交易,进修把握最新医疗技巧,联合本身工作实际,连续立异展开工作,以精深的医术,优良的.办事,博得患者的相信。

　　5、“把榜样带给身边”。便是要把进修实践科学成长观活动和实际工作精密联合起来,以崇高的操行情操,严谨的科学立场,辛苦奋动,忘我奉献,博得患者的景仰和恭敬,用本身的身材力行成为广大医务工作者进修的榜样。

医院党员承诺书13

　　开展创先争优活动是新时期全面加强党的建设的战略举措，对于建设高素质的、能够担当重任的、经得起风浪考验的党员干部队伍有着重大的现实意义和深远的历史意义。为了扎实开展好创先争优活动，促进医院健康和谐有序发展，更有效地激发全体党员的先进性意识，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，我郑重承诺做到以下几条，请上级党组织和广大党员、干部、职工监督。

　　一、根据党的路线、方针、政策，全面领导医院的医疗、教学、预防、人事、财务和后勤等工作。

　　二、领导制定医院工作计划，按期布置、检查、总结工作。

　　三、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和操作规程的'执行，严防医疗事故的发生。

　　四、诚信服务，取信于民。严格执行国家物价收费标准和“一日清单制”，不自立、分解项目收费，不提高标准加收费用。

　　五、规范药品集中招标采购，让利于民。严格执行政府有关药品器械集中招标采购政策规定，严把进药“入口关”，不用假劣药品，不销售、使用无批准文号的药品和制剂，服务患者，让利于民。

　　六、严格执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

　　七、严明纪律，严肃执纪。带头并教育医务人员严格执行“八不准”的要求，坚定党性原则，树立大局意识，对违规违纪人员要按照有关规定严肃处理。八、认真实践全心全意为人民服务的宗旨，密切联系群众，做人民群众的贴心人。每年下乡走访乡村医生联络员或回访出院病人不少于100人次。

（签名）

　　xx年xx月xx日

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