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扬尘治理的承诺书

时间：2024-10-18 05:29:38 承诺书我要投稿

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扬尘治理的承诺书

　　在当今社会生活中，承诺书的使用频率越来越高，承诺书仅是一方的声明及义务性的认可,其法律效力与合同是不同的。你知道承诺书怎样才能写的好吗？以下是小编为大家收集的扬尘治理的承诺书，仅供参考，大家一起来看看吧。

扬尘治理的承诺书

扬尘治理的承诺书1

　　我作为_______施工总承包单位项目负责人，对本项目扬尘防治工作做出以下郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行大气污染防治的法律法规及政府和行业的有关规定，认真履行扬尘治理责任，全面加强本项目施工扬尘控制与管理。

　　二、加强对扬尘工作防治的领导，建立本项目扬尘治理责任制，明确项目领导班子、相关人员及各分包单位的扬尘防治责任，并严格检查考核，确保扬尘治理任务、责任落至实处。

　　三、根据本项目可能发生的扬尘情况，组织编制施工扬尘防治专项方案，报建设行政主管部门备案，并认真组织实施。

　　四、在施工现场出入口设立扬尘治理公示监督牌，标明项目名称、建设单位施工单位、监理单位、施工工期、项目经理联系电话、监督举报电话等内容，自觉接受社会监督。

　　五、配备洒水设备，配备现场保洁员，专门负责现场洒水降尘和扬尘垃圾清扫，保持现场环境卫生整洁。

　　六、全部使用预拌混凝土和预拌砂浆，杜绝现场搅拌，杜绝现场焚烧各种废弃物。

　　七、工程外脚手架外侧按标准要求进行密目网全封闭，楼层内建筑垃圾采用洒水降尘清理，清理后垃圾用袋装或容器装后使用垂直升降机械运送地面垃圾堆放点，现场建筑垃圾集中存放，封闭管理。

　　八、重污染天气或五级以上大风天气，不进行拆除作业、土方开挖回填及清运作业。

　　九、自觉接受当地建设行政主管部门及有关部门的'监督检查，对检查提出的问题，确保在最短时间内整改到位。

　　十、严格落实扬尘防治工作标准和要求，切实做到7个百分之百。

　　一是施工现场100％按标准要求设置封闭围档，确保围档严密、坚固美观，高度符合标准要求。

　　二是施工现场道路路面100％进行硬化，及时进行道路洒水降尘及清扫。

　　三是工地出入口100％安装车辆冲洒装置，出工地车辆车轮车身100％冲洒干净，确保不得带泥上路。

　　四是工程拆除及土方开挖、垃圾装卸实施100％洒水压尘。

　　五是施工现场的土方、建筑垃圾及石灰、水泥、砂土等其他散碎性材料100％覆盖严密。

　　六是委托清运施工现场渣土（含泥浆）及建筑垃圾车辆100％为封闭（密闭）式合法正规车辆，确保不沿路洒漏.

　　七是施工现场扬尘污染点、污染指数监控率及出入口出场车辆冲洗监控率100％。

　　以上承诺，确保全面落实，如有违反，愿接受一切处理。

　　承诺人所在单位（盖项目章）：________

　　承诺人（签字）：________

　　___年___月___日

扬尘治理的承诺书2

　　为了更好的贯彻落实国家及西安市人民政府、高新开发区管委会《关于做好建筑工地环境卫生综合整治工作的通知》、《西安市关于控制扬尘污染的实施方案》及创建国家级卫生城市的相关要求和规定，营造一个良好的生活、工作环境，我公司对所辖范围内的实际情况进行查看后，就施工现场环境卫生综合整治及扬尘污染治理、创卫工作郑重做出以下承诺：

　　一、我公司自进入

　　项目施工现场施工之日起，将在施工现场积极组织有关人员对施工场地、通行道路及责任区的环境卫生、扬尘污染进行综合整治，完善和加强各项清洁、保洁及扬尘污染治理措施，落实责任人，建立相关管理制度，并按相关规定制定完善的.创卫管理资料。配备专用洒水车辆、专用加盖渣土清运车辆、硬质围挡和渣土覆盖材料，并经贵方及委托的监理单位检查合格后方能施工。

　　二、对施工区域实行硬质围墙封闭，硬质围墙高度不低于1.8米，下部为0.3米的砖砌挡墙、上部为硬质材料，并落实有专人清洗，保持完整清洁。施工现场出入道、施工便道、便桥及临时通道，进行硬化处理，每个施工工地配合固定的清洁人员，随时对围墙出xx和工地周边产生的渣土污染进行清洁打扫，防止机械、车辆和行人带泥出入。

　　三、运输泥土、二灰石、沙石等易产生扬尘材料的车辆按照省、市有关规定，使用符合要求的专用车辆加盖运输，不在施工现场搅拌混凝土。

　　四、施工区域不得有泥土散排，通过管、渠有组织地收入收水井内。我们配备足够的洒水车辆以足够的频率对施工区域及其相邻通行便道、便桥进行洒水降尘。

　　五、工地内的黄土、垃圾做到定点堆放，垃圾及时清运，清运不及时的采用彩条布或绿纱网进行覆盖。裸露黄土超过48小时的全部覆盖。施工现场需长期堆放的黄土超过6个月的采取植草作业，确保不扬尘、不起灰。

　　六、施工区域内的行车便道采取湿式作业，在通行的道路上设置湿润的草袋、编制袋等减少扬尘，并及时做好保湿工作。

　　七、加强各类车辆管理，车辆驶出工地及责任区前对车轮、车厢侧帮进行清扫冲洗除尘，严密封闭拉运渣土的车辆，各类运输车辆场内行驶速度不得超过每小时20公里。

　　八、我们承诺对于外界关系的协调，由我们全面负责并建立良好的关系，如：市容、环保、创卫办、质监站等部门及单位，确保在施工过程中不将因此类问题而引发的施工中断、停工责任推给建设单位，否则我们接受因工作主动性不够，协调不及时所引发的投诉每一处给于20xx元的处罚。

　　九、我们将对施工现场环境整治和扬尘污染治理及创卫工作常抓不懈；自觉接受贵方及贵方委托的监理单位的检查管理，对查出的

　　问题及时进行整改。经贵方及监理单位指正未及时进行有效整改，我们愿意接受每次1000—5000元的`违约处罚及贵方规定的其它违约处罚。

　　十、在施工过程中我们若被高新开发区相关部门、市防治扬尘污染联合检查办公室等单位点名批评、通报或评比位于倒数后三名时，除接受上级的处治外，还接受贵方每次20xx—5000元的违约处罚；若连续两次违反含两次违反以上被通报批评时，我方将主动撤换不合格的项目经理，并自愿接受被列入高新区市政配套服务中心不合格承包方之列等的其它违约处罚。

　　特此承诺！

施工单位：xxx

法人代表xx委托代理人xx

年xx月xx日

扬尘治理的承诺书3

　　为了更好的贯彻落实江苏省南京市建筑施工环境污染预防和控制的相关要求和规定，营造一个良好的生活、工作环境，我公司对所辖范围内施工现场环境做出以下承诺：

　　一、项目施工现场施工之日起，将在施工现场积极组织有关人员对施工场地、通行道路及责任区的施工环境进行综合整治，完善和加强各项清洁、保洁、扬尘污染及噪音控制等治理措施，落实责任人，建立相关管理制度，并按相关规定制定完善的管理资料。

　　二、对施工区域实行硬质围墙封闭，硬质围墙高度不低于1.8米。施工现场出入道、施工便道，进行硬化处理，每个施工出入口和工地周边产生的渣土污染进行清洁打扫，防止机械、车辆和行人带泥出入。

　　三、运输泥土、沙石等易产生扬尘材料的车辆按照省、市有关规定，使用符合要求的专用车辆加盖运输。

　　四、施工区域配备足够的人员设备及足够的频率对施工区域进行洒水降尘。

　　五、工地内的垃圾做到定点堆放，垃圾及时清运，清运不及时的采用彩条布或绿纱网进行覆盖。裸露土方全部覆盖，确保不扬尘、不起灰。

　　六、施工区域内的'行车便道采取湿式作业，在通行的道路上设置湿润的草袋或专人浇水等措施减少扬尘，并及时做好保湿工作。

　　七、加强各类车辆管理，车辆驶出工地及责任区前对车轮、车厢

　　侧帮进行清扫冲洗除尘，严密封闭拉运渣土的车辆，各类运输车辆场内行驶速度不得超过每小时20公里。

　　八、施工现场夜间室外照明灯要加设灯罩，透光方向要集中在施工范围内。施工现场电焊作业时要采取遮挡措施，避免电焊弧光外泄。

　　九、现场噪音排放不得超过国家标准《建筑施工场界噪声限值》的规定，定期做好噪声监测记录。

　　特此承诺

　　施工单位（盖章）

　　年月日

扬尘治理的承诺书4

　　二、对施工区域实行硬质围墙封闭，硬质围墙高度不低于1。8米。施工现场出入道、施工便道，进行硬化处理，每个施工出入口和工地周边产生的渣土污染进行清洁打扫，防止机械、车辆和行人带泥出入。

　　三、运输泥土、沙石等易产生扬尘材料的车辆按照省、市有关规定，使用符合要求的专用车辆加盖运输。

　　四、施工区域配备足够的`人员设备及足够的频率对施工区域进行洒水降尘。

　　五、工地内的垃圾做到定点堆放，垃圾及时清运，清运不及时的采用彩条布或绿纱网进行覆盖。裸露土方全部覆盖，确保不扬尘、不起灰。

　　六、施工区域内的行车便道采取湿式作业，在通行的道路上设置湿润的草袋或专人浇水等措施减少扬尘，并及时做好保湿工作。

　　八、施工现场夜间室外照明灯要加设灯罩，透光方向要集中在施工范围内。施工现场电焊作业时要采取遮挡措施，避免电焊弧光外泄。

　　九、现场噪音排放不得超过国家标准《建筑施工场界噪声限值》的规定，定期做好噪声监测记录。

XXX

20xx年XX月XX日

扬尘治理的承诺书5

　　我作为_______施工总承包单位项目负责人，对本项目扬尘防治工作做出以下郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行大气污染防治的法律法规及政府和行业的有关规定，认真履行扬尘治理责任，全面加强本项目施工扬尘控制与管理。

　　三、根据本项目可能发生的扬尘情况，组织编制施工扬尘防治专项方案，报建设行政主管部门备案，并认真组织实施。

　　五、配备洒水设备，配备现场保洁员，专门负责现场洒水降尘和扬尘垃圾清扫，保持现场环境卫生整洁。

　　六、全部使用预拌混凝土和预拌砂浆，杜绝现场搅拌，杜绝现场焚烧各种废弃物。

　　八、重污染天气或五级以上大风天气，不进行拆除作业、土方开挖回填及清运作业。

　　九、自觉接受当地建设行政主管部门及有关部门的监督检查，对检查提出的问题，确保在最短时间内整改到位。

　　十、严格落实扬尘防治工作标准和要求，切实做到7个百分之百。一是施工现场100%按标准要求设置封闭围档，确保围档严密、坚固美观，高度符合标准要求。

　　二是施工现场道路路面100%进行硬化，及时进行道路洒水降尘及清扫。

　　三是工地出入口100%安装车辆冲洒装置，出工地车辆车轮车身100%冲洒干净，确保不得带泥上路。

　　四是工程拆除及土方开挖、垃圾装卸实施100%洒水压尘。五是施工现场的`土方、建筑垃圾及石灰、水泥、砂土等其他散碎性材料100%覆盖严密。

　　六是委托清运施工现场渣土（含泥浆）及建筑垃圾车辆100%为封闭（密闭）式合法正规车辆，确保不沿路洒漏。

　　七是施工现场扬尘污染点、污染指数监控率及出入口出场车辆冲洗监控率100%。

　　以上承诺，确保全面落实，如有违反，愿接受一切处理。

　　承诺人：

　　20xx年xx月xx日

扬尘治理的承诺书6

　　邦友城市山水小区位于漯河市中山路与淇河路交叉口西南角（地址），建设单位：漯河核辉置业有限公司，施工单位：林州市金大地建筑工程有限公司，监理单位：河南清鸿建设咨询有限公司。为严控施工扬尘污染，改善省城环境质量，20xx年我项目施工单位特作出以下承诺：

　　1、建立施工现场扬尘污染防治责任制，指定专人具体负责施工现场扬尘污染防治工作，并针对不同施工阶段制定具体防治措施，确保施工场所和周边环境的清洁。

　　2、施工现场应实行封闭管理，并应采用硬质围挡。市区主要路段的施工现场围挡高度不应低于2.5m,一般路段围挡高度不应低于1.8m。围挡应牢固、稳定、整洁。

　　3、对施工现场进出道路、加工区、生活区地面进行硬化处理，裸露的`场地和集中堆放的土方及物料应采取覆盖、固化或绿化等防尘措施。

　　4、在施工现场出入口处设置车辆冲洗装置，对运输车辆底盘和车轮冲洗干净后，方可驶离施工现场。土方和建筑垃圾的运输必须采用封闭式运输车辆或采取覆盖措施。

　　5、拆除建筑物或构筑物时，应采取隔离、洒水等降噪、降尘措施，并应及时清理废弃物。

　　6、施工现场的模板、钢筋等建筑材料应按照施工总平面图布置，并设置材料标识牌，分类整齐存放。

　　7、开挖、回填等土方作业时，要辅以洒水降尘等措施，遇到风速四级及以上天气或当地气象部门发布空气质量预警时，必须停止土方施工和其他易产生扬尘作业，并在作业处覆盖防尘网。

　　8、施工现场应设置排水沟及沉淀池，施工污水应经沉淀处理达到排放标准后，方可排入污染管网。废弃的降水井应及时回填，并应封闭井口，防止污染地下水。

　　9、使用易产生扬尘的建筑材料，应采取密闭搬运、存储或采用防尘布苫盖等防尘措施。进行产生泥浆施工作业时，应设置的泥浆池、泥浆沟，做到泥浆不外流。

　　10、全面推广应用商品混凝土和预拌砂浆，减少现场搅拌。施工现场必须设置搅拌机的，要采取有效降尘防尘措施。水泥和其他易飞扬的细颗建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施。

　　11、施工现场设专人负责卫生保洁，每天上午、下午各进行一到两次洒水降尘。当环境空气质量指数达到中度及以上污染时，施工现场应增加洒水频次，加强覆盖措施，减少易造成大气污染的施工作业。

　　12、施工现场严禁焚烧各类废弃物。

　　13、工程竣工后，施工现场的临设、围挡、垃圾等必须及时清理完毕，清理时必须采取有效的降尘措施。

　　承诺单位：林州市金大地建筑工程有限公司

　　年8月10日

扬尘治理的承诺书7

　　一、我公司自进入

　　项目施工现场施工之日起，将在施工现场积极组织有关人员对施工场地、通行道路及责任区的环境卫生、扬尘污染进行综合整治，完善和加强各项清洁、保洁及扬尘污染治理措施，落实责任人，建立相关管理制度，并按相关规定制定完善的创卫管理资料。配备专用洒水车辆、专用加盖渣土清运车辆、硬质围挡和渣土覆盖材料，并经贵方及委托的监理单位检查合格后方能施工。

　　二、对施工区域实行硬质围墙封闭，硬质围墙高度不低于1.8米，下部为0.3米的砖砌挡墙、上部为硬质材料，并落实有专人清洗，保持完整清洁。施工现场出入道、施工便道、便桥及临时通道，进行硬化处理，每个施工工地配合固定的清洁人员，随时对围墙出入口和工地周边产生的渣土污染进行清洁打扫，防止机械、车辆和行人带泥出入。

　　三、运输泥土、二灰石、沙石等易产生扬尘材料的车辆按照省、市有关规定，使用符合要求的专用车辆加盖运输，不在施工现场搅拌混凝土。

　　六、施工区域内的行车便道采取湿式作业，在通行的道路上设置湿润的草袋、编制袋等减少扬尘，并及时做好保湿工作。

　　八、我们承诺对于外界关系的.协调，由我们全面负责并建立良好的关系，如：市容、环保、创卫办、质监站等部门及单位，确保在施工过程中不将因此类问题而引发的施工中断、停工责任推给建设单位，否则我们接受因工作主动性不够，协调不及时所引发的投诉每一处给于20xx元的处罚。

　　九、我们将对施工现场环境整治和扬尘污染治理及创卫工作常抓不懈；自觉接受贵方及贵方委托的监理单位的检查管理，对查出的

　　问题及时进行整改。经贵方及监理单位指正未及时进行有效整改，我们愿意接受每次1000—5000元的违约处罚及贵方规定的其它违约处罚。

　　十、在施工过程中我们若被高新开发区相关部门、市防治扬尘污染联合检查办公室等单位点名批评、通报或评比位于倒数后三名时，除接受上级的处治外，还接受贵方每次20xx—5000元的违约处罚；若连续两次(含两次)以上被通报批评时，我方将主动撤换不合格的项目经理，并自愿接受被列入高新区市政配套服务中心不合格承包方之列等的其它违约处罚。

　　特此承诺

　　施工单位

　　法人代表(委托代理人)

　　年月日

扬尘治理的承诺书8

　　我作为xxx施工总承包单位项目负责人，对本项目扬尘防治工作做出以下郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行大气污染防治的法律法规及政府和行业的有关规定，认真履行扬尘治理责任，全面加强本项目施工扬尘控制与管理。

　　三、根据本项目可能发生的`扬尘情况，组织编制施工扬尘防治专项方案，报建设行政主管部门备案，并认真组织实施。

　　五、配备洒水设备，配备现场保洁员，专门负责现场洒水降尘和扬尘垃圾清扫，保持现场环境卫生整洁。

　　六、全部使用预拌混凝土和预拌砂浆，杜绝现场搅拌，杜绝现场焚烧各种废弃物。

　　八、重污染天气或五级以上大风天气，不进行拆除作业、土方开挖回填及清运作业。

　　九、自觉接受当地建设行政主管部门及有关部门的监督检查，对检查提出的问题，确保在最短时间内整改到位。

　　十、严格落实扬尘防治工作标准和要求，切实做到7个百分之百。

　　十一是施工现场100%按标准要求设置封闭围档，确保围档严密、坚固美观，高度符合标准要求。

　　十二是施工现场道路路面100%进行硬化，及时进行道路洒水降尘及清扫。

　　十三是工地出入口100%安装车辆冲洒装置，出工地车辆车轮车身100%冲洒干净，确保不得带泥上路。

　　十四是工程拆除及土方开挖、垃圾装卸实施100%洒水压尘。

　　十五是施工现场的土方、建筑垃圾及石灰、水泥、砂土等其他散碎性材料100%覆盖严密。

　　十六是委托清运施工现场渣土(含泥浆)及建筑垃圾车辆100%为封闭(密闭)式合法正规车辆，确保不沿路洒漏.

　　十七是施工现场扬尘污染点、污染指数监控率及出入口出场车辆冲洗监控率100%。

　　以上承诺，确保全面落实，如有违反，愿接受一切处理。

　　承诺人：

　　日期：

扬尘治理的承诺书9

　　扬尘污染防治承诺书

　　我作为渠南路（西四环-陇海路）工程（项目名称）施工总承包单位项目负责人，对本项目扬尘防治工作做出以下郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行大气污染防治的法律法规及政府和行业的有关规定，认真履行扬尘治理责任，全面加强本项目施工扬尘控制与管理。

　　二、加强对扬尘工作防治的领导，建立本项目扬尘治理责任制，明确项目领导班子、相关人员及各分包单位的扬尘防治责任，并严格检查考核，确保扬尘治理任务、责任落到实处。

　　三、根据本项目可能发生的扬尘情况，组织编制施工扬尘防治专项方案，报建设行政主管部门备案，并认真组织实施。

　　四、在施工现场出入口设立扬尘治理公示监督牌，标明项目名称、建设单位、施工单位、监理单位、施工工期、项目经理、扬尘防治负责人、联系电话、监督举报电话等内容，自觉接受社会监督。

　　五、配备洒水设备，配备现场保洁员，专门负责现场洒水降尘和扬尘垃圾清扫，保持现场环境卫生整洁。

　　六、城市建成区施工禁止现场搅拌混凝土和配制砂浆，暂时未建预拌混凝土和砂浆搅拌站的.，以及预拌混凝土、砂浆搅拌站不予供应的特种或少量混凝土、砂浆除外。

　　七、工程按标准要求进行全封闭，建筑垃圾采用洒水降尘清理，现场建筑垃圾集中存放，封闭管理。

　　八、重污染天气或四级以上大风天气，不进行拆除作业、土方开挖、回填及清运作业。

　　九、自觉接受当地建设行政主管部门及有关部门的监督检查，对检查提出的问题，确保在最短时间内整改到位。

　　十、严格落实扬尘防治工作标准和要求，切实做到6个百分之百:

　　1.施工现场100%按标准要求设置封闭围档，确保围档严密、坚固、美观，高度符合标准要求。

　　2.施工现场主要场区及道路100%进行硬化。

　　3.出场车辆100%冲洗干净。

　　4.工程拆除及土方工程实施100%湿法作业。

　　5.施工现场的土方、散碎物料100%覆盖严密。

　　6.渣土车辆100%密闭。

　　以上承诺，确保全面落实，如有违反，愿接受一切处理。

　　承诺人所在单位（盖项目章）：

　　承诺人（签字）：

　　年月日

扬尘治理的承诺书10

　　银堤漫步1楼项目位于濮阳市金堤路与卫都路交叉口东南角，建设单位：濮阳市中房置业置业有限公司，施工单位：濮阳市中房建筑工程有限公司，监理单位：濮阳市忠信建筑工程技术咨询有限公司。为严控施工扬尘污染，改善城市环境质量，20xx年我项目建设、施工、监理单位特作出以下承诺：

　　一、建设单位：濮阳市中房万合置业有限公司

　　1、把扬尘污染治理做为签订承发包合同的重要内容，明确扬尘整治责任。

　　2、为施工单位开展施工扬尘综合整治提供必要的支持和帮助。

　　3、将扬尘污染防治费用列入工程预算及时拨付，并监督施工单位专款专用。

　　4、按照有关规定足额计取安全文明施工费，保证施工单位落实安全文明施工措施，有效减少扬尘污染。

　　二、施工单位：濮阳市中房建筑工程有限公司

　　2、施工现场应实行封闭管理，并应采用硬质围挡。市区主要路段的施工现场围挡高度不应低于2.5m,一般路段围 1挡高度不应低于1.8m。围挡应牢固、稳定、整洁。距离交通路口20m范围内占据道路施工设置的围挡，其0.8m以上部分应采用通透性围挡，并应采取交通疏导和警示措施。

　　3、对施工现场进出道路、加工区、生活区地面进行硬化处理，裸露的场地和集中堆放的水泥、砂石、土方及物料应采取覆盖、固化或绿化等防尘措施。

　　5、拆除建筑物或构筑物时，应采取隔离、洒水等降噪、降尘措施，并应及时清理废弃物。

　　6、施工现场的水泥、沙子、石子、钢筋等建筑材料应按照施工总平面图布置，并设置材料标识牌，分类整齐存放。

　　9、使用易产生扬尘的建筑材料，应采取密闭搬运、存储或采用防尘布苫盖等防尘措施。进行产生泥浆施工作业 2时，应设置的'泥浆池、泥浆沟，做到泥浆不外流。

　　10、施工现场应设置封闭式建筑垃圾站。办公区和生活区应设置封闭式垃圾容器。生活垃圾应分类存放，并及时清运、消纳。建筑物内垃圾应采用容器或搭设专用封闭式垃圾道的方式清运，严禁凌空抛掷。

　　11、全面推广应用商品混凝土和预拌砂浆，杜绝现场搅拌。施工现场必须设置搅拌机的，要采取有效降尘防尘措施。水泥和其他易飞扬的细颗建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施。

　　12、当土方开挖及土方回填作业时，应采取有效防扬尘措施。灰土和无机料应采用预拌进场，碾压过程中应洒水降尘。

　　13、施工现场设专人负责卫生保洁，每天上午、下午各进行一次洒水降尘。当环境空气质量指数达到中度及以上污染时，施工现场应增加洒水频次，加强覆盖措施，减少易造成大气污染的施工作业。

　　14、施工现场严禁焚烧各类废弃物。

　　15、工程竣工后，施工现场的临设、围挡、垃圾等必须及时清理完毕，清理时必须采取有效的降尘措施。

　　三、监理单位：

　　濮阳市忠信建筑工程技术咨询有限公司将施工扬尘污染防治纳入工程监理规划，编制相应的监理细则。监督施工单位严格落实各项扬尘防治措施，发现扬尘污染施工行为，应当要求施工单位立即改正，并及时报告相关执法单位。

　　建设单位负责人（签章）：

　　施工单位负责人（签章）：

　　监理单位负责人（签章）：

　　年日月

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