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实习承诺书15篇

时间：2024-08-09 06:44:52 承诺书我要投稿

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实习承诺书

　　在当今社会生活中，我们使用上承诺书的情况与日俱增，承诺书是承诺人对要约人的要约完全同意的意思，表示以书面形式。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题，以下是小编精心整理的实习承诺书，希望能够帮助到大家。

实习承诺书15篇

实习承诺书1

　　为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请离校到企事业单位实习，并郑重承诺如下：

　　1.本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校;

　　2.按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告指导教师，办理相关离岗手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告;

　　3.到岗两天内报告校内指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少与校内指导教师保持联系一次;

　　4.自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，有事将事先向实习单位和指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理;

　　5.提高安全防范意识，因违章操作造成厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，本人承担全部责任及医疗费用;

　　6.校外实习或途中找工作期间出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任;

　　7.严格按照《亳州职业职业技术学院学生顶岗实习管理办法》要求，认真写好顶岗实习周(日)记和实习总结，完成好各项实习任务;

　　8.积极配合学院工作，按时返校参加补考(若有挂科的')、毕业答辩、办理离校手续等有关事宜。

　　本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。

　　承诺人：

　　( 系级专业学生)

　　年月日

实习承诺书2

　　本人xx是xx学院xx专业xx级学生xx的家长，同意该生自主联系实习，并承担自主实习期间的监管和人身财产安全责任。我承诺做到以下几点：

　　一、在实习期间，督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从实习单位和学院的.管理。

　　二、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

　　三、督促子女不参与传教及宗教聚会等活动，不参与非法集会、游行、传销、签名活动，不参与无安全保障的活动。

　　四、督促子女不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。

　　五、如违反上述规定而造成的一切后果，本人承担全部责任。本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

　　家长签字：xxx

　　父亲联系方式：xxx

母亲联系方式：xxx

辅导员签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

实习承诺书3

　　为确保按照(铜仁职院技术学院学生顶岗实习管理规定)，顺利完成顶岗实习任务，督促自己服从“精心组织、一人一岗，校企规章、共同约束，学校巡查、定期访问，导师认定、校企考核，绩效评估、总结表彰”的校企共管的规章制度。为此，特与系签订以下顶岗实习承诺书。

　　1、我深刻认识顶岗实习是实现学生学习过程与工作过程结合的必须环节；是重要的实践教学活动，且时间不得少于12个月；更是本人取得毕业资格的重要依据，我将倍加珍惜这次经本人申请，系领导批准同意的分散顶岗实习机会。

　　2、实习期间，我既是铜仁职业技术学院计算机及应用系学生，又是实习单位的员工，我将自觉遵守国家法律法规，严格遵守学校和实习单位的`各项规章制度和劳动纪律；自觉遵守企业安全生产管理制度，不下河游泳，不搭乘黑车，不无证驾驶车辆，不违章使用电器等学院安全管理规定，确保自己的人身财产安全，如违反，责任自负。

　　3、保证实习期间不更换单位，并每月底按时与校内实习指导老师联系，反映实习情况。若特殊情况更换，提供相关依据，报学校申批。

　　4、尊重企业领导，服从校内外实习指导老师的管理；自觉遵守单位的保密制度。若遇到问题，应及时与企业和指导老师或辅导员联系。若因自己的原因给学院声誉造成不良影响，将接受学院给予的相应处分；如给企业造成经济损失，将照价赔偿。

　　5、如请并事、公假将严格履行请销假制度。如因身体原因无法胜任岗位工作需终止实习，需提供实习地的医院出具的相关证明。

　　6、保证做到自尊、自爱、自强，穿着打扮符合企业对员工仪表仪容的要求和学生身份。保证与实习单位员工和其他实习生和睦相处，保持良好的工作关系，努力把自己培养成一个合格职业人。

　　7、保证与学校及实习管理老师、辅导员、家长保持联系，实习结束时按时向学校上交实习鉴定、顶岗实习报告、毕业论文或毕业设计和本人承诺的就业协议书。

　　8、按时返校参加毕业考试和职业资格证书考试，按程序办理完毕离校相关手续。如遇特殊情况，一定及时向系领导请示，否则，后果自负。

　　9、本承诺书一式两份，本人和系各持一份。

　　承诺人：

　　联系电话：

　　家长：

　　联系电话：

实习承诺书4

　　本人系XX学院XX专业XX年级学生。

　　学号XX，联系电话XX，家长联系电话XX。

　　家庭地址：XX。

　　经家长同意，本人联系到XX（单位）实习。实习期为XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，为保证实习任务的顺利完成，本人特郑重承诺如下：

　　1、在自主实习期间，自觉遵守国家法律法规和公共道德，严格遵守学校、实习单位和实习科室的各项规章制度与操作规程，服从实习单位和带教老师的安排。因事离开实习工作岗位，自觉履行请假手续，按时销假。

　　2、加强安全意识，提高自我保护能力，防止意外发生；保持通讯设备畅通，能随时与家长、校内辅导员、实习单位主管和指导老师保持联系。

　　3、严格按照实习大纲要求完成实习计划。在带教老师的.指导下进行各项操作，不擅自行动，不违规操作。

　　4、实习单位没有条件安排住宿需自行解决时，尽量在离实习单位较近处租住，尽量与同学合住，以便相互照顾，住宿地点如有变动，及时告知实习单位管理人员和学校辅导员。

　　5、注意防火、防盗、防中毒。实习宿舍自觉遵守消防安全规定，不违章用电、用水，决不使用热得快等违规电器。冬季保持宿舍通风，防止煤气中毒；不使用易燃易爆或有毒物品；同时加强个人物品管理，不将数额较大的现金和贵重物品存放在宿舍，出门随手锁门，把防火防盗工作落到实处。

　　6、注意交通安全。请假离开实习单位、外出择业和节假日回家的往返途中自觉遵守交通规则，注意交通安全。

　　7、实习期间发生事故、差错、损坏物品及时主动向带教老师报告，视发生事故、差错的性质承担相应的责任，损坏物品按规定赔偿。

　　8、实习期间不将危险品带入或带出实习现场，不打架，不说脏话，举止端庄，不做有损学生及学校形象的事情；谨慎交友，不把与实习无关的人带入实习地点。

　　9、本承诺书一式二份，学生、学院各执一份；有效期至实习结束返校后止。

　　实习期间，本人若有违反上述承诺事项，愿意承担相应责任。

承诺人：XXX

时间：XXXX年XX月XX日

实习承诺书5

　　本人是系专业学生，自愿申请到实习单位顶岗实习，并承诺如下：

　　1、按时报到、缴费、注册。完成各课程理论学习。

　　2、遵照学院人才培养方案的规定按时按要求到实习单位参加毕业顶岗实习，实习期间服从实习单位的安排和指导，努力实践、不怕困难、积极提高专业动手能力，积极争取就业机会。

　　3、实习期间严格遵守实习单位的各种规章制度、安全操作规程，积极接受安全教育和管理，加强工作、生活过程的安全意识和纪律；遵纪守法；努力维护实习单位的`荣誉。

　　4、愿意完成不少于6个月时间的顶岗实习，实习期间服从实习单位和学院的双重领导，及时向辅导员提供详细准确的实习地址、最新联系电话，( https://)以便于联系；每月不少于一次通过电话、邮件、QQ等方式向辅导员汇报实习进展情况，特殊情况立即汇报。及时做好实习记录。

　　5、实习期间如需中途离开实习单位或终止实习，应主动书面申请，征得实习单位指导老师及学校辅导员的同意批准，并向实习单位办理有关手续后方可离开。

　　8、上岗实习前，积极与实习单位签定《顶岗实习协议书》，明确当事人的实习内容、时间、安全、保险、待遇等责任和义务。同学之间互相帮助、遵纪守法共同维护住宿安全以及本人人身、财产安全。实习期间，引发的人身、财产安全由学生本人负责。

　　9、顶岗实习结束前，严格按照《安徽涉外经济职业学院顶岗实习管理办法》所附材料要求，做好实结，并由实习单位在《顶岗实习报告书》表出具意见，加盖单位公章。同时，按要求完成顶岗实习质量测评的填报、上报。顶岗实习作为毕业设计环节，纳入学分，成绩合格后，方可毕业。

　　10、本承诺自签字之日起生效。

　　承诺人（签字）:

　　实习学生家庭联系人：

　　联系方式：

　　家庭详细住址：

　　实习学生联系电话：

E-mail:

　　年月日

实习承诺书6

　　本人承诺：

　　1．本人保证所提交的《学生自主实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习岗位等所填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。如有不实，本人愿意承担一切后果。

　　2. 本人保证在自主实习期间，按厦门大学嘉庚学院的.相关规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。

　　3. 本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。

　　4. 本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。不论何种原因，一旦中止自主实习，保证及时返校。

　　学生本人（签字）：

　　年月日

实习承诺书7

　　本人自愿在年月日至年月日期间前往单位进行实习。在此，本人承诺在实习期间遵守以下有关规定：

　　1．实习期间服从学院及实习单位双重领导，严格遵守学院及实习单位的有关规章制度和劳动纪律。明确实习目的，端正学习态度。

　　2．实习期间按所在单位或岗位规定从事相应工作，严格执行请示报告制度，按时按要求完成工作任务，不越职操作，不无故调换实习单位。

　　3．严格遵守实习单位工作时间，病、事假严格履行请假制度。

　　4．严格执行企业安全操作流程，如违反企业安全操作流程而出现事故由本人负责。

　　5．实习期间妥善处理所在实习单位各方面关系，不发生打架、骂人等恶性事故，要保证个人人身安全，出现问题个人负责。

　　6．保证在实习期间完成学院的正常教学任务与考核，并遵守学院的各项规章制度，按时交付学院的各项费用。

　　7．实习期间保持与班主任、辅导员的'联系畅通。实习结束后按要求上交实习作业，并带回由实习单位盖章签字的实习成绩鉴定表。

　　8．注意交通及人身安全，注意饮食卫生，防止事故、疾病，加强身体素质。

　　9．遵守国家法律法规，明辨是非。如遇不明确事项，及时请示学校或实习单位领导。

　　10．实习期间若有违纪现象，自愿接受学院处分、实习成绩不合格的处理。

　　11．如果本人未经辽宁何氏医学院艺术系和实习单位双方同意擅自离开实习单位，我愿意接受学院的处分，并承担全部后果。

　　承诺人（签名）：

　　家长（签名）：

　　年月日

实习承诺书8

　　实习期间的人身安全和财物安全，学生本人责无旁贷。为有效防范安全事故发生，作为培华学院的异地实习生家长，我承诺做到以下几点：

　　一、在实习期间，督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从学校和学院的管理。

　　二、督促子女严格遵守医院和学院关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。

　　三、督促子女不进行传教及宗教聚会等活动。不组织和参与非法集会、游行、签名活动；不组织和参与无安全保障的活动。

　　四、督促子女不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。

　　五、如因违反上述规定而造成的.一切有关我以及子女的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任。

　　本《承诺书》于xx年x月x日实习期间有效。

承诺人：xxx

日期：XX年XX月XX日

实习承诺书9

　　为了提升专业技能和职业素养，提高就业竞争力，本人申请离校顶岗实习，特郑重承诺：

　　1、将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校；

　　2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告校内外指导教师，办理相关离岗手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告；

　　3、到岗两天内报告校内指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少与校内指导教师和辅导员保持联系一次；

　　4、严格按照《山东经贸职业学院顶岗实习管理办法》、系顶岗实习管理办法实施细则和专业顶岗实习实施计划，按时、高质量完成实习任务；

　　5、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的`事情；若发生违纪，同意顶岗实习单位和学院的处理；

　　6、提高安全防范意识，因违章操作造成厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，本人承担全部责任及医疗费用；

　　7、认真撰写顶岗实习报告；

　　8、按时返校参加考试（含补考）、毕业论文答辩等有关事宜。

　　本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。

　　承诺人：

（系级专业）

　　年月日

实习承诺书10

　　为确保按照《**职院技术学院学生顶岗实习管理规定》，顺利完成顶岗实习任务，督促自己服从“精心组织、一人一岗，校企规章、共同约束，学校巡查、定期访问，导师认定、校企考核，绩效评估、总结表彰”的校企共管的规章制度。为此，特与系签订以下顶岗实习承诺书。

　　1、我深刻认识顶岗实习是实现学生学习过程与工作过程结合的必须环节;是重要的实践教学活动，且时间不得少于12个月;更是本人取得毕业资格的重要依据，我将倍加珍惜这次经本人申请，系领导批准同意的分散顶岗实习机会。

　　2、实习期间，我既是铜仁职业技术学院计算机及应用系学生，又是实习单位的员工，我将自觉遵守国家法律法规，严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律;自觉遵守企业安全生产管理制度，不下河游泳，不搭乘黑车，不无证驾驶车辆，不违章使用电器等学院安全管理规定，确保自己的人身财产安全，如违反，责任自负。

　　3、保证实习期间不更换单位，并每月底按时与校内实习指导老师联系，反映实习情况。若特殊情况更换，提供相关依据，报学校申批。

　　4、尊重企业领导，服从校内外实习指导老师的管理;自觉遵守单位的.保密制度。若遇到问题，应及时与企业和指导老师或辅导员联系。若因自己的原因给学院声誉造成不良影响，将接受学院给予的相应处分;如给企业造成经济损失，将照价赔偿。

　　5、如请病、事、公假将严格履行请销假制度。如因身体原因无法胜任岗位工作需终止实习，需提供实习地的医院出具的相关证明。

　　8、按时返校参加毕业考试和职业资格证书考试，按程序办理完毕离校相关手续。如遇特殊情况，一定及时向系领导请示，否则，后果自负。

　　9、本承诺书一式两份，本人和系各持一份。

　　承诺人：联系电话：

　　家长：联系电话：

实习承诺书11

　　由于我所签约的单位邀请我们于年月日至月日进厂进行岗位实习，本人经过慎重考虑，自愿参加该单位组织的岗位实习，并向学校承诺做到以下几点：

　　本人是级专业学生，申请自愿到（单位名称）进行实习，自愿接受该单位的安全教育与管理，并在一周内自己到当地公司购买意外伤害，如在实习期间，发生自身人身伤害事故，本人承担相应责任，由公司以理赔款做为费用补偿，石家庄科技信息职业学院不承担事故责任。

　　1、本人与家长充分商量后决定自愿到该单位工作。

　　2、本人保证能在实习过程中，利用业余时间自学本学期开设的所有课程，实习期间主动与专业课老师联系，并按时参加考试。考查课、课程设计等环节能够按照任课老师要求，按时完成任务，并将相关材料及时送达任课教师。所有考试、考查课程保证达到考试合格的要求。如有成绩不合格的，保证及时获取相关信息，按时参加学院组织的补考或重修考试。“实习”是我一直以来都满期待的，当还是大一新生的时候就一直听师兄师姐说大二暑假的时候，就是我们电信系的实习时间，所以我一直都满期待的。听说了太多关于“实习”的版本了，有说好的，也有说不好的，都不知道该听哪一个，哪个才是正确的，如果自己没有亲自去体会一下，真的不知道哪个才是你可以相信的。严格按实习单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

　　3、本人保证能按时、按要求完成课程设计、毕业设计及其它实践环节，每周至少与毕业设计老师联系一次，及时沟通毕业设计中的问题及进展情况，并保证利用业余时间搞好毕业设计，毕业答辩无条件返校。如不能按时送达毕业设计、课程设计、实习记录等材料的，本人愿承担一切后果。

　　4、本人在实习期间，如有任何问题特委托同学办理。委托人签名：联系电话：。

　　5、实习期间，如果学校有紧急事情要求返校，保证无条件返校。实习期间，如无特殊原因，不擅自中断实习。认真学习并严格遵守顶岗实习企业的`各项规章制度、劳动纪律、安全生产规定和所在岗位的操作规程，注意实习安全，防止意外事故。因本人违反相关规章制度造成自身伤害的，由本人负全部责任，造成他人伤害和经济损失的，由本人承担相应的经济和法律责任。

　　6、在实习来往路途和实习过程中，认真学习安全知识，提高安全防范意识。实习期间，保证严格遵守厂规厂纪，自觉遵守交通规则；不到危险或易发生意外事件的地方游玩，不私自下江河、湖泊游泳，不擅自外出旅游等。实习期间一切安全责任由本人承担。

　　7、实习期间，自觉遵守社会公德，不参与打架、斗殴、等违法活动；不参与各种非法组织，尤其提高对“皮包公司”和“组织”的辨别能力和警惕意识，以防上当受骗。

　　8、实习开始前，按学校和系里要求办理完有关离校手续，并按要求到实习单位报到；实习结束后，按时返回学校。严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点（单位或宿舍）或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经同意后才能离开。

　　9、本人保证在毕业当年内不违约。

　　10、本承诺书一式两份，一份由辅导员保管，一份由承诺人保管。

　　承诺人：（签字）

　　有效联系方式：

　　年月日

实习承诺书12

　　确保按照《铜仁职院技术学院学生顶岗实习管理规定》，顺利完成顶岗实习任务，督促自己服从精心组织、一人一岗，校企规章、共同约束，学校巡查、定期访问，导师认定、校企考核，绩效评估、总结表彰的校企共管的规章制度。为此，特与系签订以下顶岗实习承诺书。

　　1、实习期间，我既是铜仁职业技术学院计算机及应用系学生，又是实习单位的员工，我将自觉遵守国家法律法规，严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律;自觉遵守企业安全生产管理制度，不下河游泳，不搭乘黑车，不无证驾驶车辆，不违章使用电器等学院安全管理规定，确保自己的人身财产安全，如违反，责任自负。

　　2、保证实习期间不更换单位，并每月底按时与校内实习指导老师联系，反映实习情况。思想汇报专题若特殊情况更换，提供相关依据，报学校申批。

　　3、尊重企业领导，服从校内外实习指导老师的管理;自觉遵守单位的保密制度。若遇到问题，应及时与企业和指导老师或辅导员联系。若因自己的原因给学院声誉造成不良影响，将接受学院给予的.相应处分;如给企业造成经济损失，将照价赔偿。

　　4、如请病、事、公假将严格履行请销假制度。如因身体原因无法胜任岗位工作需终止实习，需提供实习地的医院出具的相关证明。

　　5、保证做到自尊、自爱、自强，穿着打扮符合企业对员工仪表仪容的要求和学生身份。保证与实习单位员工和其他实习生和睦相处，保持良好的工作关系，努力把自己培养成一个合格职业人。

　　6、保证与学校及实习管理老师、辅导员、家长保持联系，实习结束时按时向学校上交实习鉴定、顶岗实习报告、毕业论文或毕业设计和本人承诺的就业协议书。

　　7、按时返校参加毕业考试和职业资格证书考试，按程序办理完毕离校相关手续。如遇特殊情况，一定及时向系领导请示，否则，后果自负。

　　8、本承诺书一式两份，本人和系各持一份。

　　承诺人：联系电话：

　　家长：联系电话：

实习承诺书13

　　为增强我院学生的诚信意识，营造诚信实习的.良好环境，充分保护学生和用人单位的合法权益，按照学院顶岗实习管理办法及专业实习任务书的要求，本人郑重签署《诚信实习承诺书》，作如下承诺：

　　一、我在实习过程中严格遵守国家法律法规和学校的实习管理规定；

　　二、我将按照用人单位的要求，按时到指定的地点参加顶岗实习。实习期间我将严格遵守实习所在企业、项目的管理要求以及岗位的安全操作规则，服从管理、虚心学习。

　　三、遵守实习单位规章制度及道路安全法律法规，注意人身安全防护，加强自我保护意识；

　　四、如发生突发事件或重大情况会迅速及时向单位和学校报告，不会拖延；

　　五、按要求完成实习任务，按月上报顶岗实习数据及就业数据；

　　六、在顶岗实习过程中，如因个人原因等因素要更换实习单位，会提前报告学校和单位，在征得学校和企业同意后，方可更换。否则愿意接受学校相关规定处理；

　　七、保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与家长、实习指导老师、辅导员保持沟通；

　　承诺人班级：

　　姓名：

　　联系电话：

　　日期：年月日

实习承诺书14

　　为提高专业技能和就业竞争力，并顺利完成专业、毕业实习任务。作为一名即将赴实习单位实习锻炼的大学生，有责任就本人的行为作出如下承诺：

　　1、本人自主联系实习单位进行专业生产实习，出于本人自愿和家长同意,实习单位真实、合法。

　　2、本人到实习岗位后两天内报告班主任、辅导员和家长，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周与班主任保持联系至少一次。如调换实习单位，及时把相关信息报告班主任和家长。因本人所告知的联系地址和联系电话号码不明所引发的责任由学生本人自己负责。

　　3、实习期间，自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位各种规章制度和有关安全生产、安全操作的`各项规定，保证专业生产实习安全；有事事先向实习单位请假，不擅自离岗。不参加国内外非法宗教组织与活动，不做损人利己、有损实习单位形象和河池学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理，并及时向班主任、辅导员和系领导汇报。

　　4、增强遵纪守法观念和安全意识，提高安全防范能力，注意求职、就业安全。通过合法可靠中介机构寻求就业单位，不擅自到马路市场、没经过考察的单位、没有工商注册的企业寻求就业；不盲目接受陌生人的用工信息和要求；不轻信各种非法用工启事、电话信息；不从事高空、污染、危险性大的工作；不从事与大学生身份不符的工作；不推销假冒伪劣和“三无”产品；不盲目向用工单位交纳报名费或押金。

　　4、自觉按照学院毕业、专业实习大纲的要求，完成实习任务，自觉如实填写毕业实习手册或实习总结，并按时参加学校组织的各种考核。

　　本承诺书由本人签署一式一份，交物电系学生工作办公室存档。

　　本人以上承诺真实、自愿。若有违反上述承诺带来的一切后果和责任，由我本人自行承担全部责任。

　　承诺人：

　　班级：

　　姓名（签字）：

　　年月日