工伤认定申请书15篇

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工伤认定申请书

  随着时代在进步,申请书与我们的关系越来越密切,申请书不同于其他书信,是一种专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗?下面是小编收集整理的工伤认定申请书,希望能够帮助到大家。

工伤认定申请书15篇

工伤认定申请书1

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的.货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书2

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 职务:xxx

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):xx

  申请日期:xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书3

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的'伤残要求重新,重新鉴定的依据是:。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书4

  申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。

  被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺

  区XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。

  请求事项:

  请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

  根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:XXXX

  20xx年x月x日

工伤认定申请书5

  ***市人民法院:

  你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的.依据是:1****2******3*****。

  在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:XXX

  20xx年**月**日

工伤认定申请书6

  申请人:________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:________________,联系电话:__________________

  被鉴定人:________________,女,出生于________年________月________日,住址:_________________,联系电话:________________

  请求事项:

  再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。

  事实与理由:

  本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的'________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。

  理由如下:

  1、沙劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

  被鉴定人受伤后一直在________医院(即________医院)治疗。

  被鉴定人在________医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为:1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。

  2、________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下,竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级,显然也不成立。

  《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款规定是:一手食指2~3节缺失。显而易见,即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形,被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

  3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作,但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤,申请人从未认可其为工伤。

  申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字(________)第________号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。

  在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下,我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

  综上所述,我们依法________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定,依法向贵委申请再次鉴定。

  特此申请,盼依法鉴定!

  此致

  ________________劳动能力鉴定委员会

  申请人:________________有限公司

  ________年________月________日

工伤认定申请书7

  申请人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,汉,籍贯江苏,住:xxxx工作单位:xx市xx小学

  请求事项:

  请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。

  事实及理由:

  申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。

此致

  申请人(签字):

  二xxx年x月xx日

工伤认定申请书8

  申请人:xxxx

  被申请人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

  事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

  1、腹部外伤,腹腔内出血;

  2、外伤性脾破裂;

  3、失血性贫血。

  由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的,现特向贵局申请认定为工伤。

此致!

  xxx县劳动和社会保障局

  申请人:xx

工伤认定申请书9

  申请人:xx,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。xx,x,xx年x月xx日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:xx。

  被申请人:xxxx

  被申请人法定代表人:x

  定代表人:xx

  职务:xx

  地址:xx

  电话:xx

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

  1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

  2、交通事故认定书一份

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书10

  申请人:

  受伤害职工:

  申请人与受伤害职工关系:

  填表日期:年 月 日

  职工姓名

  性别

  出生日期 年 月 日

  身份证号码

  联系电话

  家庭地址

  邮政编码

  工作单位

  联系电话

  单位地址

  邮政编码

  职业、工种或工作岗位

  参加工作时间事故时间、地点及主要原因

  诊断时间

  受伤害部位

  职业病名称

  接触职业病

  危害岗位

  接触职业病

  危害时间

  受伤害经过简述(可附页)申请事项:

  申请人签字:

  年月日

  用人单位意见:

  经办人签字(公章)年 月日

  社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

  年月日负责人签字:

  (公章)年月日备注:

  填表说明:

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

  3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

  4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的'职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书11

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  被申请人:XX人力资源和社会保障局

  地址:

  负责人:局长

  复议请求:申请撤销XX(20xx)XX号《工伤认定书》

  事实与理由:

  根据我国《XX省工伤保险条例》第14条明确规定:提出工伤认定申请应当提交下列材料:

  (一)工伤认定申请表;

  (二)用人单位与劳动者存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

  (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

  根据上述法律的`第二款规定,提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的,被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由XX市XX人民法院进行审理当中,因此,被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为,是属于认定事实不清,程序不当,处理显失公平。

  综上所述,基于以上事实和理由,申请人希望XX市XX区人民政府能够重视以上问题,撤销XX(20xx)XX号工伤认定,从而避免我公司遭受不必要的损失。

  申请人:

时间

工伤认定申请书12

  申请人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,民族,籍贯,住xx市xx街,是xx公司职工。

  被申请单位:xx公司,地址:xxxxxx

  法定代表人:xx任xx职务

  联系电话:xxxxxx

  请求事项:

  请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是xxx公司职工,20xx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  xx市劳动保险部门

  申请人:xxx

工伤认定申请书13

  申请人:代某某,女, 日出生,汉族, 住址: 联系电话:

  被申请人:住址:

  法定代表人:

  请求事项:

  请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

  事实和理由:

  xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

  住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

  根据《工伤保险条例》的.规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

  此致

  xx劳动和社会保障局

  申请人:

工伤认定申请书14

  申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

  被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX职务

  联系电话:XXXXXX

  请求事项

  请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

XX县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工伤认定申请书15

  申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

  被申请单位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××市劳动保险部门

  申请人(签字):××

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