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仲裁申请书通用15篇

时间：2024-09-01 03:44:37 申请书我要投稿

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仲裁申请书

　　在当今社会生活中，申请书应用范围广泛，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编为大家收集的仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

仲裁申请书通用15篇

仲裁申请书1

　　申请人：，女，汉族，19xx年XX月XX日生，住XX省

　　被申请人一：XX省X公司住所地：XX省电话：—，

　　法定代表人：

　　被申请人二：X有限公司住所地：XX市

　　法定代表人：

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资18XX元。

　　3、裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的'社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年X月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　XX市XX区劳动争议仲裁委员会！

申请人：

　　X年XX月XX日

仲裁申请书2

　　申请人：姓名，性别，XX年X月X日出生，职业，住址，联系电话

　　被申请人：你单位的名称，住所地，法定代表人，职务，联系电话

　　请求事项：

　　1、裁令被申请人为申请人缴纳XX年X月X日至XX年X月X日的社会保险；

　　2、裁令被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资XX元；（《劳动合同法》第82条）

　　3、裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系赔偿金XX元；（《劳动合同法》第46条）

　　4、裁令被申请人支付申请人加班工资XX元；（如有加班的话）

　　5、裁令被申请人返还申请扣押的`工资及培训费500元。

　　事实和理由：

　　申请人人于XX年X月X日进入被申请人从事XX工种。工作认真负责，能服从被申请人安排。但至今为止，被申请人未为申请人缴纳社会保险，也未与申请人签订劳动合同，更是扣押申请从工资及培训费500元，经申请人多次要求，被申请人以种种理由予以推诿，拒不履行相应义务。现被申请无故解除与我的劳动关系，违反《劳动法合同》的相关规定。现申请人为维护自身利益，遂向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。

此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　XX年X月X日

仲裁申请书3

　　申请人：______________兴业工贸有限公司

　　住所：______________和平路_______________号邮政编码：________________

　　法定代表人：_________________华__________总经理电话：_____________

　　委托代理人：________________律师事务所律师

　　被申请人：_________________李__________男19__________年_____月_____日生

　　住所：_________________市__________路_______________号邮政编码：__________________电话：_____________

　　案由：_________________购销合同拖欠货款纠纷

　　仲裁请求：_________________

　　1.裁决被申请人交付所拖欠货款人民币__________元;

　　2.裁决被申请人支付违约金人民币__________元;

　　3.裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

　　事实和理由：_________________

　　申请人与被申请人在_____________年_____月_____日签订《工矿产品购销合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

　　__________仲裁委员会

　　申请人：______________兴业工贸有限公司(盖章)

　　_____________年_____月_____日

仲裁申请书4

　　申请人：_________________市钢窗厂。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

　　法定代表人：___________________________，厂长，电话：________________

　　委托代理人：___________________________，__________市__________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

　　法定代表人：___________________________，经理。

　　案由：购销合同纠纷。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付货款_______________元。

　　二、赔偿损失费_______________元。

　　事实与理由：

　　被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的`质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

　　此致此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

仲裁申请书5

　　申请人：________ 性别________，________ 年 ________月 ________日，汉族________，住址____________

　　住址：

　　被申请人：___________公司，

　　地址：_______________________

　　法定代表人：________ 电话：________

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元。

　　2、一次性伤残补助金17600元。

　　3、一次性伤残就业补助金17600元。

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元。

　　6、住院伙食费2400元。

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的'生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月)。2、一次性伤残就业补助金 17600元(2200元/月×8个月)。3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月)。申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月)。申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元。合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

仲裁申请书6

　　申请人：xx，男，汉族，身份证号：xx，住xx市xx区（县）xx路xx号，联系电话：xx（如果委托了律师，不要写申请人自己的电话）

　　被申请人：xx，住所地：xx市xx区xx（县）xx路xx号，联系电话：xx

　　法定代表人：xx（职务：xx）。

　　仲裁请求：

　　一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系，至xx年xx月xx日止；

　　二、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金元；

　　三、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高温津贴元；

　　四、请求裁令被申请人支付申请人自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日，因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额，共计xx元；

　　五、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xx元；

　　六、请求裁令被申请人返还申请人（工作服）押金元/毕业证/学位证；

　　七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的.经济补偿金xx元；

　　八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

　　上述第项至第项申请请求金额共计元。

　　事实与理由：

　　（事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同（或事实劳动关系）的建立、履行、变更、解除等情况）

　　“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”。

　　申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资……在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴。

　　xx年xx月xx日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京。

　　综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决！

此致

敬礼！

　　申请人：x

　　20xx年x月x日

仲裁申请书7

　　申请人：___，男，汉族，1___年__月__日出生，，现住___市___区___路___号。联系电话：______。

　　被申请人：__有限公司，住所地：__市__区___路___号。电话：___。

　　法定代表人：___ 职务：___

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5___元(月平均工资2___元_2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付____年_月至____年_月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费1____.34元及25%的经济补偿金4___.5_元;2休息日加班费24__3.__元及25%的经济补偿金_223.44元;。

　　以上二项合计：___元。

　　事实与理由：

　　申请人于1__5年1_月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。____年12月2_日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为___元，每日工作_小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的____年_月至____年_月间的`考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上_时3_分出车接送公司员工上班，直到1_时1_分接公司员工下班，送完员工需要到2_时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 _4x_(x_x_年x_1日双方协商将我的合同工资变更为x_x_)为基数计算，x_x_年x_至x_x_年x_间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 1x_x_.34元(x_x_/21.x__1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24x_3.x_元(x_x_ /21.x__2倍_x_小时_3天_12个月_2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3x_第2项和4x_第1项的规定，我于X_年X_月X_日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　___市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___(签名)

　　年月日

仲裁申请书8

　　申请人：xxxxxx贸易公司，住所：xxxxxxx市xxxxx区xxxxxx路xxxxxx号，法定代表人：xxx，总经理。

　　被申请人：xxxxxxxxx有限责任公司，住所：xxxxx市xxxxxx区xxxxx大街xxxxxx号，法定代表人：xxx，董事长。

　　申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的.解决，向你会提交仲裁申请，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

　　为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

　　XX市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：张三

　　Xx年xx月xx日

仲裁申请书9

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

　　3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年6月正式到被申请人xx旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人xx旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的.工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

　　xx市区劳动局劳动仲裁委

　　申请人：xx_

　　20xx年_月_日

仲裁申请书10

　　申请人：_______

　　姓名：__

　　性别：_______

　　年龄：__

　　民族：________

　　住址：________

　　电话：__

　　邮编：__

　　被申请人：______

　　单位名称：__________

　　电话：__________

　　法定住所：________

　　邮编：__

　　法定代表人：__

　　性别：女

　　职务：总经理

　　请求事项：

　　1、裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资__元（不含已支付部分）

　　2、裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3、裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金（__年9月至__年6月）

　　4、裁决被申请人为申请人补办__年6月各类养老保险

　　5、裁决被申请人赔偿从__年9月至__年6月的休息天加班工资19天×2×（4000/21.75）=6988.50

　　6、裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由__年9月的9家店铺增长为__年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的.身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　__年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在__年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签，于__年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于__年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　申请人：__

仲裁申请书11

　　申请人：王某，男，汉族，19xx年xx月15日生，住xx省xx市沿河大道35号

　　被申请人：武汉xx通信有限公司

　　住址：武汉市xx区xx路

　　负责人：xxx

　　联系电话：xxx

　　请求事项：xxx

　　1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

　　2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

　　3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

　　4、裁判被申请人支付赔偿金6480元；

　　5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；（20xx年4月份加班费）

　　6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元；

　　7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

　　8、裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费；

　　9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

　　事实与理由：

　　20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的'20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位。

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

　　武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　20xx年x月xx日

仲裁申请书12

　　申诉人

　　姓名：xxxx

　　性别：女

　　年龄：27

　　民族：汉

　　用工性质：合同制

　　职业：建筑设计

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　邮编：

　　被申诉人

　　单位：

　　法定代表人姓名：

　　职务：

　　性别：

　　年龄：

　　国籍：中国

　　用工性质：聘任制

　　单位地址

　　电话

仲裁申请书13

　　申（被）请人

　　姓名：________，性别：________，国籍：________，民族：________

　　身份证号码：________

　　出生日期：_____年_____月_____日

　　工作单位：上海__________餐饮管理有限公司

　　住址：上海市_____路_____号_____室

　　电话邮编：____________

　　被（申）请人

　　单位名称：__________电器（上海）有限公司

　　单位性质：外商投资企业

　　代表人姓名：__________性别：____________，职务：法定代表人

　　单位注册登记地：上海市_____区_____路_____号

　　电话邮编：____________

　　请求事项：

　　1、要求被申请人办理退工手续；

　　2、要求被申请人支付____________年春节三天的加班工资900元；

　　3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

　　事实和理由：

　　申请人_____于_____年_____月_____日经招聘进入被申请人__________电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资____________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。_____年_____月_____日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_____年_____月_____日解除，被申请人将支付申请人工资至_____年_____月_____日。申请人在被申请人处工作至_____年_____月_____日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

　　申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的.规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于_____年_____月_____日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人____________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按____________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

　　综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

　　申请人确认以下为文书送达地址：

　　申请人名称：_____，被申请人名称：__________电器（上海）有限公司

　　文书送达地址：上海市_____路_____号_____室，文书送达地址：上海市_____区_____路_____号_____室

　　邮政编码：____________邮政编码：____________

　　__________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_____（签名或盖章）

　_____年_____月_____日

仲裁申请书14

　　申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。

　　被申请人：巴中市某建材公司。

　　法定代表人：李伟。

　　请求事项：

　　裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

　　事实与理由：

　　20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：

　　1、右中指离断伤；

　　2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。

　　申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

　　申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

　　（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的`本人工资，

　　（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

　　因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

　　同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府发〔〕42号）第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

　　劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　xx年xx月xx日